Contoh FORMULIR PERMOHONAN PENGESAHAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB

Format FM-PI-01

Formulir  Permohonan Pengesahan Fotokopi Ijazah/STTB/SKP Ijazah

FORMULIR PERMOHONAN

PENGESAHAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB ATAU

SURAT KETERANGAN PENGGANTI IJAZAH/STTB PADA MADRASAH

1.	Nomor Berkas	:	……………………………(Diisi Petugas)
2.	Nama Pemohon	:	MUZZAMMIL
3.	Tempat, Tanggal Lahir	:	NEGERI BESAR ,04 MEI 1973
4.	Alamat	:	RT 003 /RW 003 Desa/Kelurahan Negeri Besar Kecamatan Negeri besar Kab.Way Kanan Prov. Lampung
5.	Nomor KTP /SIM/Identitas Lain Pemohon	:	3175060405730030
6.	Status Pemohon	:	Pemilik Ijazah
7.	Nama Pemilik Ijazah	:	MUZZAMMIL
8.	Tempat, Tanggal Lahir	:	NEGERI BESAR ,04 MEI 1973
9.	Nama Orang Tua	:	ROMZI
10.	Nomor Ijazah	:	MTs.h/3/PP.01.1/176/1989
11.	Tahun Pelajaran	:	1986 Tahun - 1989 Tahun
12.	Asal Mardrasah	:	Nurul Huda
13.	Nomor Induk Siswa	:	60
14.	Nomor Ujian	:	179
15.	Program Studi/ Peminatan ( Khusus MA )	:
16.	Tanggal Pernerbit Ijazah	:	10 JUNI 1989
17.	Checklist Kelengkapan Persyaratan	:
	a. Ijazah Asli	:	Tidak
	b. Fotokopi Ijazah maksimal 10 lembar	:	Tidak
	c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak	:	Ada
	d. Surat Kuasa ( Jika Pemohon Bukan Pemilik Ijazah )	:	Ada

(Diisi oleh Petugas) Status Berkas: Lengkap /Tidak Lengkap Berkas diterima :……………..(……………) Berkas rampung : ……………..(……………)

………………………………. Pemohon. ……………………………….

Berbagi :