Contoh SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Format FM-PI-03

Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

( Bagi Permohonan Pengesahan Fotokopi Ijazah / STTB / Skp Ijazah )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                : MUZZAMMIL

Tempat, tanggal lahir              : NEGERI BESAR ,04 MEI 1973

Perkerjaan                               : Honorer

NIK                                         : 3175060405730030

Alamat domisili                       : RT 003 /RW 003 Desa/Kelurahan Negeri Besar

  Kecamatan Negeri besar Kab.Way Kanan Prov. Lampung

Telepon                                   : 081278910279

Sehungan dengan pengajuan pengesahan fotokopi Ijazah/STTB, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1.     Saya adalah perserta didik pada mardrasah Nurul Huda dengan alamat Kecamatan Negeri Besar kabupaten Way Kanan Provinsi Lampung telah dinyatakan lulus dan memperoleh ijazah /STTB nomor seri MTs.h/3/PP.01.1/176/1989 tahun 1989

2.     Semua informasi dan dokumen yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah valid dan benar

3.     Apa bila di kemudian hari ditemukan penipuan  / pemalsuan / penyalahgunaan atas informasi dan / atau dokumen yang saya sampaikan tersebut ,saya bertanggung jawab mutlak secara hokum dan bersedia dikenakan sanksi hokum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

……………………………

Yang Menyatakan,

MUZZAMMIL

NIK: 3175060405730030

Berbagi :